缺血性脑卒中病例分析文献综述

 2022-12-25 11:21:28

开题报告内容：（包括拟研究或解决的问题、采用的研究手段及文献综述，不少于2000字）

课题简介： 短暂性脑缺血发作的二级预防需要长期服药，因此选择药物时还需考虑安全性，耐药性和依从性，选择安全、有效、副作用少的药物。对此，我们采取临床查房、药学监护跟进病人治疗情况，书写药历对病人的基本信息、用药情况、治疗方案的效果进行收集，并通过参阅参考文献，观察病人指标，对用药方案进行调整，以便指导后续病人更加安全、合理的用药。

脑卒中是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致脑部组织供血不足引起的脑组织损伤的一类疾病，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%~70.8%[1-2]，年龄多在40岁以上，男性多于女性，本篇综述为开题报告的一部分，主要讨论的是急性缺血性脑卒中，下文中见“脑卒中”者未特别说明的均指此类。

脑卒中具有高死亡率和高残疾率的特点，其中发病1月病死率未2.3%~3.2%[2-3]，3个月时病死率约为9%~9.6%[4-5]，致死/致残率34.5%~37.1%[4-5]，1年病死率14.4%~15.4%，致死/致残率33.4%~33.8%[4-5]。对脑卒中的处理，主要有三大部分，早期诊治，早期预防再发（二级预防）和早期康复，脑卒中诊疗应该作为一项系统工程要有系统化的诊疗机构，系统化的诊疗方案以及专业的技术人员以及诊疗的设备、药物。要快速的转运病人，急诊期快速诊断以便及时处理，以及卒中单元、重症监护室的建立。总之，目的在于缩短发病至特异性治疗的时间延误，改善预后。

快速确诊可以迅速进行相应的进一步处理，这对脑卒中病人是有利的，近年来，随着影像学等诊断技术的迅速发展，脑卒中的诊断变得更加迅速而精确，目前急性缺血性脑卒中的的诊断标准如下：1.急性起病；2.局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体麻木无力，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；3.影像学出现责任病灶或症状体征持续24h以上；4.排除非血管病因；5.脑CT/MRI排除出血。此外，患者应一些相关的实验室检查。脑卒中患者应使用卒中量表评估病情，常用的为NIHSS量表[6]，以及对意识是否清醒进行评估，如GCS量表。

脑卒中的急性期处理分三部分，一般处理，特异性治疗，以及急性期并发症的预防处理，重点说明的是脑卒中的特异性治疗，特异性治疗包括改善脑循环，以便尽早恢复血流灌注，减轻脑组织损伤，改善预后，目前的手段有静脉溶栓，血管内治疗，血小板抗凝，降纤，抗凝，扩容。目前常用的为前三种方法。特异性治疗还包括他汀类药物降脂以及神经保护剂治疗。

静脉溶栓是目前主要的恢复血流，实现血管再通的方法，有以下几个值得注意的问题，即溶栓的适应症、禁忌症以及相对禁忌症，其中包括对于血压要求，收缩压在180mmHg，舒张压在100mmHg，血糖范围在2.8~22.2mmol/L，此外还有外伤，服用抗凝或抗血小板药物，疾病对于出血风险的影响，以及时间窗、药物的选用[7]。发病至溶栓在4.5h以内可用r-PA，6h内可用尿激酶，但后者的应用相关证据不足，因此溶栓的时间窗仍推荐为4.5h内[7]。此外，溶栓之前往往需要造影，应注意无论造影剂还是溶栓药物，都可能引起严重的过敏反应，造影剂还可造成造影剂肾病等不良反应，溶栓时可能用到静脉降压药物，这些都是值得注意的问题。

血管内介入治疗，包括血管内机械取栓，动脉溶栓，血管形成术。其中，相对重要的是血管内机械取栓，也是目前推荐的血管内治疗的一线方案，2015年发表于新英格兰医学的5例随机对照试验均证明对于合理筛选的大血管闭塞脑卒中患者，以支架样取栓装置为主的血管内治疗可带来明显的临床获益[8-12]。目前应用的支架装置有Solitaire及Trevo装置，新式取栓系统有ERIC、EMBOTRAP，有研究证实新式取栓装置再通成功率不低于前者，但相对来说，仍欠缺有说服力的随机对照研究对其安全性和有效性进行系统验证[13]，

由于多个临床研究均证实机械取栓的巨大获益，如MR-CLEAN与SWIFT PRIME研究。目前，对于同时满足静脉溶栓与机械取栓适应症，一般是静脉溶栓-动脉机械取栓桥接治疗，而动脉机械取栓的巨大收益使人们开始讨论越过静脉溶栓直接进行机械取栓，是否具有同等收益，即对于同时具有两种方案的适应症患者，不首选静脉溶栓，而是机械取栓[13]。就目前的推荐来看，还是不建议越过溶栓直接进行取栓的，据笔者考虑主要有以下原因，第一是机械取栓尽管禁忌症少，不良反应少，出血风险小，但适应症还是较溶栓窄，对前循环血管闭塞的效果优于静脉溶栓，对于其他血管却证据仍不足以支持其优越性，且小血管闭塞不易进行机械取栓，就总体上看其实各种研究结果也不尽相同，仍处于争议状态，再者，静脉溶栓时间窗窄，为4.5h，机械取栓时间窗较长，甚至可达8h[12]，一旦机械取栓效果不好，再进行溶栓治疗，有可能出现已经超出溶栓时间窗情况，且就目前来看，由于我国医疗资源的不平衡，往往患者接触不到可以进行机械取栓的机构，不过，随着技术的进步与普及，研究的日益充分，机械取栓的前景还是比较广阔的。

抗血小板是降低病死率、致残率，减少复发的有效手段，与他汀类降脂药物均是二级预防的重要组成部分，对于不符合机械取栓以及静脉溶栓的适应症且无抗血小板禁忌的，应尽早口服阿司匹林150~300mg治疗，而已经溶栓者，可于24h后再进行抗血小板治疗，阿司匹林不耐受者，可选用氯吡格雷，对未接受静脉溶栓但卒中较轻（NIHSS评分小于等于3分），在发病24h内应尽早启用阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗。他汀类药物可改善预后，发病后也应尽早选用并个体化给药，有助于二级预防[7]。

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