国内外医务人员医疗差错报告的阻碍及促进因素的研究
摘要：现阶段，全国各级医院也结合自身情况逐步制定了不良事件报告制度，但由于缺乏官方的指导文件和官方模式，普遍存在医务人员依从性差，报告率较低，报告不及时，各级医院的不良事件报告制度实施情况不容乐观。本文对国内外医疗报告差错影响因素研究的相关文献进行归纳总结，简要回顾了其发展情况，分析影响医疗差错报告的阻碍及促进因素，为完善我国医疗差错报告制度提供有力的理论支持。
关键词：医疗差错报告；理论域；阻碍因素；促进因素
一、研究背景
医疗差错是指根据社会需求有目的、有计划、有组织地培养医药卫生人才的连续统一的教医疗差错是指在诊疗护理过程中，医务人员确有过失，但经及时纠正未给病人造成严重后果或未造成任何后果的医疗纠纷。依《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故的后果必须达到一定的严重程度，如残废、伤残、组织器官损伤导致功能障碍，对于没有达到事故程度的医疗过失，均应认定为医疗差错。医疗差错报告制度是指为了及时发现不良因素，防范医疗事故，促进医学发展，将医疗差错的发生及处理情况公开化，而建立的一套较为完善的报告体系。
国内有研究者研究表明，医疗差错报告制度的建立，有利于降低医疗差错发生率；加强医疗管理机构对医疗机构的监管，响应公众的健康安全知情权；激励组织内部建立和完善减少医疗差错的措施，从根本预防医疗差错的发生[1]。通过及时报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险，定期分析原因，交流对应措施等活动，提供了分享病人安全信息的机会，尤其对可预防的医疗差错事件进行分析，可最大限度地避免类似事件的发生，以达到持续改进医疗质量的目的[2]。未及时报告医疗差错，逃避医疗差错报告，医院管理者就无法从根源上减少医疗差错的发生，从而造成严重的损失。国外有研究显示医疗差错事件的发生率在2. 9%～6. 6% ，其中可预防的医疗差错约占一半，药物不良事件占五分之一左右。医疗差错事件带来了沉重的社会负担：平均每件医疗差错事件增加6～9个住院日，全球每年因医疗差错时间损失170亿～290 亿美元，更严重的是损害了病人对医疗机构及医护人员的信任[3]。
20世纪五、六十年代，国际上就开始出现对医疗不良事件的报告。但当时还不是报系统，直到20世纪90年代，病人安全问题才得到更广泛重视，特别是1999年美国医学研究所(IOM)发表了题为《错误凡人皆有:构建一个更安全的卫生系统》的报告，揭露了目前医疗环境中存在的医疗错误与风险。2002年WHO建议，建立不以惩罚为手段的意外事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。管理者及医务人员要充分认识到报告医疗不良事件的积极意义，即通过好的报告系统来掌握错误发生的原因，增加对错误的系统识别能力，通过整改来提高医疗服务质量[4]。美国建立的医疗差错报告系统的实施，取得了显著性的成就。过去，美国每一百万病人中的外科麻醉差错是25至50例，现在已经减少了7成。关键在于麻醉医师们首先是搜集资料，对差错进行系统分析，而不是寻找责任在谁。 通过协调、操作规范化、自动化、程序简单化和各种功能标准化，麻醉师证明了一个合理设计的系统，既可预防差错，又可从造成的伤害中吸取教训[5]。
在中国，2002年颁布的《医疗事故处理条例》第十三、十四条也有类似的医疗事故报告制度的规定。《条例》中明确规定，卫生部门和医疗单位应当建立健全医疗事故和重大医疗过失行为报告制度。《规定》要求: 医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后, 应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告；重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，医疗机构应当立即向所在地县级卫生行政部门报告，地方卫生行政部门应当立即逐级报告至卫生部；对医疗事故争议的解决等内容也必须按时上报；省、自治区、直辖市卫生行政部门应当将上一年度本辖区内发生医疗事故的有关情况汇总，于3月31日前上报至卫生部。2006年，北京地区16所三级甲等医院中有11所共报告医疗不良事件72例，有的医院还对案例从管理体系的根源上，进行了深入分析并提出了具体整改意见[4]。中国医院协会于2007年下半年启动病人安全(不良事件)自愿报告系统，作为对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充，为各会员医院的医疗质量与病人安全管理持续改进工作提供实质性的支持。中国医师协会提出的《2007年度患者安全目标》中的第八项重点目标就是“鼓励主动报告医疗不良事件”。2011年1月，原卫生部颁布《医疗质量安全事件报告暂行规定》，其中重点强调医疗不良事件收集的重要性，提升了不良事件上报的价值；同年４月，原卫生部开发医疗质量安全事件信息报告系统，并自５月１日在各级卫生行政部门和医疗机构统一施行[6]。2018年《医疗事故处理条例》第二十八条发生重大医疗纠纷的，医疗机构应当按照规定向所在地县级以上地方人民政府卫生主管部门报告。卫生主管部门接到报告后，应当及时了解掌握情况，引导医患双方通过合法途径解决纠纷。现阶段，全国各级医院也结合自身情况逐步制定了不良事件报告制度，但由于缺乏官方的指导文件和官方模式，普遍存在医务人员依从性差，报告率较低，报告不及时，各级医院的不良事件报告制度实施情况不容乐观[7]。虽然取得了较好的社会效益和经济效益，但是，在该体系实施的过程中，医院、科室、临床医师层面仍存在不少的问题，受到认识、态度、害怕受惩罚、害怕影响工作绩效等因素的影响，导致医疗差错报告率低于实际发生率[2]。
目前，国内相关研究主要集中在从宏观层面研究医疗报告差错的影响因素。但也存在不足：例如，蔡苗研究阻碍医护人员报告医疗不良事件的影响因素，数据库来自各大数据库，包括不同国家及地区的研究结果，但各个国家及地区卫生系统的发展程度不同，研究中的影响因素存在差异，并且研究未对因素的重要性进行分析，仅对常见因素作了列举。另外，研究仅讨论了阻碍医务人员报告的因素，未讨论促进报告的因素，对系统因素也未展开讨论[8]。程艳敏通过收集和分析医疗不良事件，探究影响医疗差错报告的包括管理因素、个人因素和技术因素等，她也在另一篇研究中，对医务人员医疗差错报告认知的调查分析，但是都未分析影响医务人员阻碍及促进因素[9-10]。国内外有相关学者采用计划行为理论（TPB）研究影响医务人员报告医疗差错的行为因素，没有准确全面影响医务人员报告医疗差错的阻碍因素和促进因素。采用的研究方法较广泛，没有专门针对于研究影响行为理论的研究思路，并且国内相对于医疗差错报告的研究尚未健全，未形成一套专门分析医疗差错报告的测量系统。
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