- 文献综述（或调研报告）：
健康管理对老年人慢性疾病的干预效果综述
[摘要] 我国的健康管理体系仍不太完善，服务质量有待加强。目前我国的健康管理主要以服务诊疗过程为目的，尚缺乏一个针对老年人群体的健康管理系统。建立以社区为平台，对社区慢性病患者进行评估和干预措施，以合理地分配和利用紧缺的医疗资源，缓解服务区域内慢性病人群的疾病。构建健康管理措施主要有：（1）完善养老体系；（2）推进基本公共卫生服务均等化；（3）建立科学的健康管理技术分级标准；（4）规范健康管理服务内容；（5）加大资金投入力度。
[关键词] 慢性疾病 健康管理 干预 预防
1 研究老年人慢性病管理的背景
21世纪已经成为一个老龄化明显的社会，我国人口老龄化的问题也日益突出。根据我国2010年的第六次人口普查数据[1]，目前60岁及上的人口为177648705人，占总人口的13.26％，其中65岁及以上的人口为118831709人，占8.87％。比起2000年第五次全国人口普查，60岁及以上的人口比重上升2.93个百分点，65岁及以上的人口比重上升2.91个百分点。这表明我国不仅已经进入老龄化社会，还有加速增长的趋势，到2025年60岁及上人口将超过３亿、2045年将达到４亿。人口老龄化的进展不仅影响社会经济发展，也给卫生保健服务带来了严峻挑战。另一方面，随着社会经济的发展，卫生事业得到不断发展，医疗卫生条件有了很大的改善，出生率、死亡率迅速下降，人口快速老龄化，人类疾病谱发生了巨大的改变，急性传染病得到了有效的控制，慢性病成为了威胁人类健康的首要因素，同时也是全球共同关注的公共卫生问题。
慢性病，全称慢性非传染性疾病（chronic noncommunicable disease,CND），不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未被确认的疾病的概括性总称。主要包括心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、慢性呼吸道疾病、糖尿病、恶性肿瘤等疾病。慢性病能够造成脑、心、肾等重要脏器的损害，影响劳动能力和生活质量，且医疗费用极其昂贵，增加了社会和家庭的经济负担和心理负担。据世界糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF），2013年全世界范围内有3.82亿糖尿病患者，这一数据到2035年预计会增长到5.92亿，其中，中国的糖尿病患者有9840.7万，己超过印度，是世界上糖尿病患者最多的国家[5]。而随着年龄的增长，老年人的机体功能下降，全身的组织器官与生理功能退化；同时抵抗力和自理能力也有所下降，这导致了慢性病在老年人口中较高的发病率。随着现代医疗模式的转变，糖尿病己被认为是由生物、社会、心理等多方面因素共同导致的病因复杂的慢性疾病，而高血压也由于其越来越高的发病率成为严重影响老年人健康状况的慢性病。对老年高血压糖尿病患者实施健康管理，可调动个体和群体及整个社会的积极性，有效利用有限的资源法到最佳的健康效果。从多方面入手，对高血压糖尿病这类与生活具有很强相关性的终身疾病实施综合的干预。通过实施健康管理不仅能够提高慢性病老年人对自身健康状况的重视，还能够降低慢性病并发症，提高慢性病老年人的生命质量；此外，老年人口中己有近半数人患有高血压、糖尿病等慢性病。2014年６月26日第五届中国慢性病大会指出慢性病已经成为影响我国人们健康状况的一个社会问题和公共问题，慢性病所带来的经济负担和健康危害已经不容小觑[2]。北京市健康白皮书公布的关于健康期望寿命调查，揭示了慢性病也是影响人们健康期望寿命的最主要原因。我国慢性病的现状可以用＂五多三少＂来说明[3]，五多：（1）未诊断率高：因为高血压糖尿病在患病早期无明显症状，导致我国对慢性病的未诊断率达60％。；（2）患病人数多：60岁上的慢性病老年人中髙血压患病率为49％，糖尿病发病率9.7％，目前共有9000多万名患者；（3）后备军多：肥胖、高油高盐饮食及缺乏运动都是慢性病的危险因素；（4）农村发病率增多：此类人群对健康知识的关注度较低，而且治疗的依从性也较低；（5）确诊时合并症发生多。由于自我管理能力欠缺，许多患者出现并发症而就诊相关科室。三少：（1）控制达标少：糖尿病人约2/3未达标；（2）正确的健康知识少：农村地区健康知识匮乏，患者之间互传不良信息；（3）糖尿病人早期就诊少：知识贫乏，经济状况差，也缺乏专业医务人员管理，患糖尿病者未能引起足够重视而及时就诊。
健康管理是指基于个人健康档案基础上的个性化健康事物管理服务，是建立在现代生物医学和信息数字化管理技术模式上的，从生物学、心理学、社会学的角度实现对每个人进行全面的健康保障服务。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限资源来达到控制疾病发展的最优化，解决社区居民的健康问题。其具体做法是对个人的健康状况进行评估，并提供具有针对性的健康维护措施，帮助居民采取行动改变不良生活方式、控制健康危险因素，以达到促进健康的目的[5]。
中国自然医学杂志、中国老年学杂志对老年人生活需求实证调查[8]，认为随着社会经济的发展、医疗卫生条件的改善，老年人健康呈现一低两高状态，即幸福指数低、慢病率高，对专业化健康预防、保健、康复、治疗、多元照顾养老需求愿望大幅度提高。中国老龄化及老年人健康管理现状与需求的偏差，使得探索一种适合中国老年人慢性病健康管理的评价模式成为医务工作者面对的重要课题[9]。
2 老年慢性病患者健康管理的现状
2.1国外老年人健康管理的研究现状
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